Contingencia Mèdica Personal Profesional

Contingencias Médicas

REGLAMENTO DEL FONDO DE CONTINGENCIAS MÉDICA DEL SECTOR PROFESIONAL UCV

OBJETIVO GENERAL:

La Comisión de Salud APUFAT considerando que la salud es vital para todos los Profesionales Universitarios en Funciones Administrativas y Técnica en la UCV, estableció el Fondo de Contingencia Médica  que permitirá dar aportes especiales  que cubran  eventualidades médicas no amparadas en los condicionados  de Hospitalización, Cirugía y Maternidad de las pólizas, tanto básica  como complementaria, así como aquellos eventos médicos que excedan o agoten  las coberturas de: intervenciones quirúrgicas , tratamientos y estudios, entre  otros; cuyos costos superen la cobertura HCM contemplada en la Convención Colectiva Única vigente y de las coberturas de pólizas complementarias y/o excesos contratadas por el trabajador.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1.    Apoyar a los Profesionales: Activos, Jubilados, Pensionados y a sus beneficiarios en aquellas patologías que requieran gastos especiales:

a.    Tratamientos de quimioterapia y radioterapia

b.    Prótesis (internas y externas), equipos clínicos y aparatos médicos.

c.    Medicamentos, estudios y/o tratamientos de alto costo.

d.    Campañas de vacunación u operativos de salud.

e.    Gastos de HCM que superen a las coberturas de las pólizas (básicas y/o excesos disponibles).

f.     Tratamientos o Intervenciones Odontológicas, sin fines estéticos, para el titular.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

Partidas asignadas de Contingencias Médicas del Presupuesto del año fiscal en curso.

NORMATIVA GENERAL:

Debido a que la fuente de financiamiento es otorgada por la Institución exclusivamente en función de la nómina de los profesionales, se acuerda apoyar a los Titulares y Beneficiarios amparados en la Póliza Básica de HCM, con un aporte máximo por año fiscal equivalente a cinco (5) salarios mínimos mensual.

COMISÓN MIXTA DE SEGUROS APUFAT - UCV

La Comisión Mixta de Seguros del Personal Profesional, estará integrada por seis (6) miembros, quienes serán designados de la siguiente forma: un (1) representante del Consejo Universitario, un (1) representante del Vicerrectorado Administrativo, un (1) representante de la Dirección de Asesoría Jurídica, un (1) representante de la Dirección de Asistencia y Seguridad Social y dos (2) representantes de APUFAT UCV. Además, formará parte de esta Comisión un Analista de Seguros designado por la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, para el análisis y levantamiento de Actas y Conformaciones de Pago, de los casos presentados en la Comisión.

ARTÍCULO 1:          El Aporte por Contingencia Médica será otorgado a los Titulares y/o Familiares que se encuentren inscritos en el Plan de Salud de HCM Básico, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos para su procedencia.

ARTICULO 2: En aquellos casos de alta cirugía  en las especialidades:  Cardiovascular, Neurología, Traumatología, Oncología, Prótesis funcionales internas o externas  y de otras cirugías complejas o bien de medicamentos, terapias, estudios y/o tratamiento de alto costo que por su complicación justifiquen montos por encima de la cobertura máxima serán susceptibles de recibir Aportes por Contingencia Médica, que superen lo establecido en la Normativa General, siendo el monto del aporte determinado por los miembros de las Comisión, en atención al análisis de cada Contingencia en  particular, verificando previamente la disponibilidad presupuestaria, sin que en ningún caso pueda exceder el monto establecido para la cobertura básica. En estos casos, deberán presentar informe médico amplio y detallado, resultados de exámenes y exploraciones realizadas que corroboren la patología, entendiéndose que, en ningún caso la cobertura debe superar el monto máximo otorgado por la cobertura básica del seguro HCM.

ARTICULO 3: Subsidio para Tratamientos o Intervenciones Odontológicas

Previa evaluación por parte de la Comisión Mixta de Seguros UCV-APUFAT de la documentación consignada (Informe odontológico vigente, Récipe, Presupuesto o Factura). Se aprueba otorgar aporte anual solo para titulares, hasta un máximo equivalente a cinco (5) salarios mínimos mensual, para cubrir gastos odontológicos razonables sin fines estéticos o que sean consecuencia de algún accidente y que no estén amparados por el Servicio Odontológico de la Póliza Básica.

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO:

ARTÍCULO 4: El Aporte por Contingencia Médica se otorgará a través de Cartas Compromisos para pagos a Clínicas o Institutos y/o Reembolsos, de acuerdo a la solicitud. En los casos de emergencias que reúnan los requisitos para recibir el Aporte por Contingencia Médica, se atenderán vía correo electrónico (división.salud.ucv@gmail.com).

Para optar a los Aportes por Contingencia Médica los Titulares y/o Familiares amparados, deberán consignar los siguientes recaudos:

Ø  Copia legible de la cédula de identidad del titular

Ø  Copia legible de la cédula de identidad del beneficiario. En caso de ser menor de edad consignar copia de la partida de nacimiento.

Ø  Informe médico amplio y detallado (vigente)

Ø  Informe y/o resultados de los exámenes practicados, que corroboren la patología.

Ø  Presupuesto de la Clínica o Instituto Médico vigente.

Ø  Copia de las cartas avales o finiquitos, emitidos por las empresas o instituciones que administran el plan de salud, correspondientes a la cobertura básica y complementaria.

Ø  En caso de que la solicitud del Aporte por Contingencia Médica se efectúe por la vía del reembolso, el solicitante deberá anexar original de Facturas numeradas de imprenta, canceladas, que cumplan con las exigencias fiscales. Las facturas de Honorarios Médicos deben contener membrete, RIF, Numero del Colegio de Médicos y Sello Húmedo.

Ø  Cualquier otro recaudo que determine la cobertura del caso.

ARTICULO 5: Dichos recaudos podrán presentarse en físico o en digital, remitiéndolos al correo electrónico que suministre la APUFAT, quien posterior a su revisión lo reenviará a la División de Servicios de Salud adscrita a la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, al correo división.salud.ucv@gmail.com, para dar continuidad al trámite correspondiente. En aquellos casos de emergencias las solicitudes serán remitidas por las Clínicas, Institutos o Amparados al correo mencionado.

ARTICULO 6: En los casos de reembolsos por Contingencias Médicas solicitados deberán ser presentados en físico, en la Oficina de la APUFAT; aquellos trabajadores profesionales que no se encuentren afiliados a ningún Gremio, tramitarán la Contingencia Médica directamente por las Oficinas de la División de Servicios de Salud, y aquellos casos de Maracay, podrán consignarlos por el Departamento de Asistencia y Seguridad Social UCV – Maracay.

 PROCEDIMIENTO PARA EL TRAMITE DE PAGO DEL APORTE POR CONTINGENCIA MÉDICA:

ARTÍCULO 7:          La División de Servicios de Salud remitirá vía correo electrónico a la APUFAT el Acta con los casos tramitados, para su revisión, aprobación y firma, que formará parte del soporte de pago correspondiente.

ARTÍCULO 8:          La División de Servicios de Salud, remitirá el Acta con el Archivo de Banco a la Unidad de Servicios Administrativos adscrita a la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, con la finalidad de que se realicen los pagos correspondientes.

ARTÍCULO 9:          Los expedientes y todos los soportes que se generen para el trámite administrativo del aporte especial otorgado por el Fondo de Contingencias Médicas reposaran en las oficinas de la División de Servicios de Salud, a objeto de las revisiones a que se dieran lugar.