Contingencia Médica Administrativo

Contingencias Médicas

NORMAS DE FUNCIONAMIENTO

FONDO DE CONTINGENCIAS MÉDICAS

COMISIÓN MIXTA DE SEGUROS PERSONAL ADMINISTRATIVO, TÉCNICO Y DE SERVICIOS Y OBRERO DE LA UCV

• OBJETO DEL FONDO DE CONTINGENCIAS MEDICAS

1.   El Fondo de Contingencia Médica de la Comisión Mixta de Seguros del Personal Administrativo, Técnico y de Servicio y Obrero de la UCV, tiene como finalidad dar aportes especiales, en los casos de atención de salud que superen la cobertura máxima establecida, por costos razonables elevados, entendiéndose por estos los consecutivos a intervenciones quirúrgicas, tratamientos y atenciones médicas cuyos costos son usualmente elevados y por encima de la cobertura máxima del aporte para Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM) establecidos la Convención Colectiva Única de los Trabajadores del Sector Universitario.

• CONFORMACIÓN DEL FONDO DE CONTINGENCIA MEDICA

2.    El monto del Fondo de Contingencia Médica será determinado por la Asignación Presupuestaria que indique la Dirección de Planificación y Presupuesto para cada ejercicio fiscal, en atención a lo establecido en el respectivo Acuerdo Federativo (CNU OPSU-FENATESV 1996/1997). Dicha información la suministrará la Unidad de Servicios Administrativos de la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, a la Comisión Mixta de Seguros de cada Gremio.

• DE LAS COMISIONES MIXTAS DE SEGUROS:

3.    El Fondo de Contingencia Médica será coordinado y administrado por la Comisión Mixta de Seguros de cada Gremio; el control administrativo será realizado por la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, la Dirección de Planificación y Presupuesto y la Dirección de Administración y Finanzas, en lo que corresponde a cada una de ellas, una vez aprobados los casos por las respectivas Comisiones Mixtas.

4.    La Comisión Mixta de Seguros del Personal Administrativos, Técnico y de Servicio, estará integrada por cuatro (4) miembros, quienes serán designados de la siguiente forma: un (1) representante del Vicerrectorado Administrativo, un (1) representante de la Dirección de Asistencia y Seguridad Social y dos (2) representantes de SINATRA UCV (un representante de Caracas y uno de Maracay). Además, formará parte de esta Comisión un Analista de Seguros designado por la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, para el análisis y levantamiento de Actas y Conformaciones de Pago, de los casos presentados en la Comisión.

5.    La Comisión Mixta de Seguros del Personal Obrero, estará integrada por seis (6) miembros, quienes serán designados de la siguiente forma: un (1) representante del Vicerrectorado Administrativo, un (1) representante de la Dirección de Asistencia y Seguridad Social y un (1) representante de SUTRA UCV Caracas un (1) representante de SUTRA UCV Maracay, un (1) representante de SOCE UCV, un (1) representante de SINTTRA UCV. Además, formará parte de esta Comisión un Analista de Seguros designado por la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, para el análisis y levantamiento de Actas y Conformaciones de Pago, de los casos presentados en la Comisión.

6.  En atención a los casos aprobados, se levantará un Acta, la cual será remitida vía correo a todos los miembros de la Comisión, dejando constancia de lo siguiente:

• Lugar y fecha de la elaboración del Acta
• Nombre completo y número de cédula de los integrantes de la Comisión.
• Descripción de los casos.

§       DEL APORTE POR CONTINGENCIA

7.    El Aporte por Contingencia será otorgado a los Titulares y/o Familiares que se encuentren inscritos en el Plan de Salud de HCM Básico, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos para su procedencia.

8.    El monto máximo del Aporte por Contingencia será el equivalente a cinco (5) salarios mínimos.

9.    El monto máximo del Aporte por Contingencia Médica, se otorga una vez al año, por beneficiario.

10.  En aquellos casos de alta cirugía  en las especialidades de:  Cardiovascular, Neurología, Traumatología, Oncología, Prótesis funcionales internas o externas  y de otras cirugías complejas o bien de tratamientos y atenciones médicas que por su complicación justifiquen montos por encima de la cobertura máxima serán susceptibles de recibir Aportes por Contingencia Médica, que superen lo establecido en el punto 8, siendo el monto del aporte determinado por los miembros de las Comisiones, en atención al análisis de cada Contingencia en  particular, verificando previamente la disponibilidad presupuestaria. En estos casos, deberán presentar informe médico amplio y detallado, resultados de exámenes y exploraciones realizadas que corroboren la patología.

11. En los casos establecidos en el punto 10, si una vez evaluada la disponibilidad presupuestaria resulta improcedente el otorgamiento de un monto excepcional, se otorgará hasta el monto máximo establecido en el punto 8.

12. El Aporte por Contingencia Médica se otorgará a través de Cartas Compromisos para pagos a Clínicas o Institutos y/o Reembolsos, de acuerdo a la solicitud. En los casos de emergencias que reúnan los requisitos para recibir el Aporte por Contingencia Médica, se atenderá vía correo electrónico (división.salud.ucv@gmail.com).

13. Para optar a los Aportes por Contingencia Médica los Titulares y/o Familiares amparados, deberán consignar los siguientes recaudos:

Ø  Copia legible de la cédula de identidad del titular

Ø  Copia legible de la cédula de identidad del beneficiario. En caso de ser menor de edad consignar copia de la partida de nacimiento.

Ø  Informe médico amplio y detallado (vigente)

Ø  Informe y/o resultados de los exámenes practicados, que corroboren la patología.

Ø  Presupuesto de la Clínica o Instituto Médico vigente.

Ø  Copia de las cartas avales o finiquitos, emitidos por las empresas, ente y/o Institución que administre el plan de salud, correspondientes a la cobertura básica y complementaria.

Ø  En caso de que la solicitud del Aporte por Contingencia Médica se efectúe por la vía del reembolso, el solicitante deberá anexar original de Facturas numeradas de imprenta, canceladas, que cumplan con las exigencias fiscales. Las facturas de Honorarios Médicos deben contener membrete, RIF, Numero del Colegio de Médicos y Sello Húmedo.

Ø  Cualquier otro recaudo que determine la cobertura del caso.

Dichos recaudos podrán presentarse en físico o en digital, remitiéndolos al correo electrónico que suministre el Gremio al cual se encuentre afiliado el trabajador, quien posterior a su revisión lo reenviará a la División de Servicios de Salud adscrita a la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, al correo división.salud.ucv@gmail.com, para dar continuidad al trámite correspondiente. En aquellos casos de emergencias las solicitudes serán remitidas por las Clínicas, Institutos o Amparados al correo mencionado.

En los casos de reembolsos por Contingencias Médicas solicitados deberán ser presentados en físico, en la Oficina del Gremio al cual estén adscritos los trabajadores; aquellos trabajadores que no se encuentren afiliados a ningún Gremio, tramitarán la Contingencia Médica directamente por las Oficinas de la División de Servicios de Salud, y aquellos casos de Maracay, podrán consignarlos por el Departamento de Asistencia y Seguridad Social UCV – Maracay.

14. Cuando las Comisiones Mixtas de Seguros lo juzguen necesario, podrá exigirse la evaluación del caso por la División de Servicio Médico Asistencial y Preventivo. En estos casos el cumplimiento de esta condición será requisito indispensable para la autorización del aporte correspondiente.

• PROCEDIMIENTO PARA EL TRAMITE DE PAGO DEL APORTE POR CONTINGENCIA MEDICA:

15. La División de Servicios de Salud remitirá vía correo a los representantes de los respectivos Gremios, el Acta con los casos tramitados, para su revisión, aprobación y firma, que formará parte del soporte de pago correspondiente.

16. La División de Servicios de Salud, remitirá el Acta con el Archivo de Banco a la Unidad de Servicios Administrativos adscrita a la Dirección de Asistencia y Seguridad Social, con la finalidad de que se realicen los pagos correspondientes.

17. Los expedientes y todos los soportes que se generen para el trámite administrativo del aporte especial otorgado por el Fondo de Contingencias Médicas reposaran en las oficinas de la División de Servicios de Salud, a objeto de las revisiones a que se dieran lugar.

• DEROGATORIA

18.  Con la entrada en vigencia de las presentes normas, quedan derogadas las Normas de Funcionamiento del Fondo de Contingencia de la Comisión Mixta de Seguros del Personal Administrativo, Técnico y de Servicio y Obrero de la UCV-AEA-UCV, aprobadas por el Consejo Universitario según CU 2012-0573 de fecha 25/04/2012.